在“家門口”與大病作戰,為縣域醫療探索最優解

兩個具有代表性的縣域故事,折射出中國縣域醫療發展的蓬勃力量。

圖/新華社

一.大病能治嗎?

“如果能早點發現,我的病情就會不是現在這樣,完全可以做手術,或者有其它的治療機會。”

從事泌尿外科近20年,張志國不止一次聽到患者的這般懊悔。

幾個月前,王原偶然在其他醫院內科檢查中發現前列腺有結節,但當時,僅從CT結果判斷為老年性前列腺增生,並未放在心上。直到感覺“排尿有點不舒服”,才就近到湖南省瀏陽市人民醫院做篩查,由於前列腺特異性抗原(PSA)檢測指標較高,被泌尿外科主任張志國高度懷疑是前列腺癌。“明明剛檢查過,沒什麼大問題,怎麼就成癌了呢?”王原情緒上一時無法接受,直奔長沙市級醫院做了穿刺,進一步得到確診。

作為臨牀的輔助依據,PSA是前列腺癌篩查中最常用的指標,穿刺活檢則是唯一的確診方法。通常情況下,來到泌尿外科的患者,病情不分大小,任何一項指標的異常就可能指向一個巨大的健康隱患,因為早期前列腺癌實在太難“憑感覺”被發現,有症狀後再來看病,往往已經產生不可挽回的後果。

最終,在長沙經過一段時間的治療後,王原又回到了瀏陽,繼續接受定期治療和隨訪。

張志國欣慰於被信任,更感慨於縣域醫療能力的被認可。

越來越多的迎來患者、留住患者、改變患者,是這座湖南下轄縣級市不斷改善醫療衞生條件,提升診療能力的結果。

起初,縣醫院的住院樓只有3層,到了2000年,新建起的住院樓已經有10層高。泌尿外科成立之初,與五官科共用一個護理單元,僅有20多張病牀。而在27年後的今天,泌尿外科已經有兩個病區,95張病牀,年收治病人數2700餘人、手術量1800餘台,成為了瀏陽規模最大的一個集醫療科研、教學、預防為一體的專科。

圖/新華社

伴隨社會經濟發展、老齡化和慢病增加是當下的健康新狀況。如果將腫瘤也看作一種慢病,相比於住院治療,絕大多數患者更需要院外的醫療服務,時間可能長達十年、二十年,甚至更久。而對縣域醫院而言,腫瘤領域既是醫療服務體系的短板,也是發展的重點。

縣醫院作為當地醫療服務體系的龍頭和連接城鄉醫療服務體系的樞紐,不僅承擔着大多數居民常見病、多發病診療,危急重症搶救與疑難病轉診的任務,也是落實分級診療制度的關鍵一環。瀏陽便是其中之一,並且成效已經顯現。

數據則更為直觀——張志國分享,2020年全年,他所在縣醫院做前列腺穿刺的就有100多例,尤其是下半年,在由中國初級衞生保健基金會發起、阿斯利康等多方支持的前列腺癌篩查中,10個月內共有4938人蔘與了PSA篩查,並有87人至泌尿外科門診就診及複查,通過穿刺確診的前列腺癌患者有60多例,基本是前五年的前列腺癌患者總和。

過去,從精準穿刺確診,到早中晚期的治療,往往都是在三甲醫院開展。但如今,針對性的創新診療技術已經在縣域醫院萌芽,當地百姓免去舟車之苦,在“家門口”就能進行長期的定期治療和隨訪。

縱向來看,三級甲等醫院固然是整個診療體系中的核心,但這些開在“家門口”的醫院,依然憑藉便利性吸引周圍居民。尤其是在慢性病管理、腫瘤早期診斷,以及急性心梗救治上面,縣域醫院的“守門人”角色不容小覷。

二.全病程的守護

得益於早篩發現腫瘤,讓過去“治不了”的重疾,變成“不用治”的案例已經發生。

六年前,林毅在常規體檢中發現PSA指標異常,提示着他有患前列腺癌的可能。指標沒有出錯,進一步檢查後,他被診斷為局部進展性前列腺癌。

緊接着,幾次放療和內分泌治療後,林毅的病情趨於穩定,從去年開始連輔藥也停了。除了定期和醫生見面進行復查和隨訪外,他幾乎不會想起自己曾是“癌症病人”。

兩個發生在瀏陽的病例,卻面臨不同的人生境遇。原來,林毅有定期體檢的習慣,體檢中查出的異常指標,在關鍵時刻敲響了警鐘,通過進一步篩查確診、早期干預,效果都會有明顯的差別。用張志國的話説,“整個腫瘤全病程管理效果非常好。”

誠然,滴水穿石非一日之功。橫亙在縣域與大城市間的醫療水平差距,醫患認知嚴重滯後,讓瀏陽在推動腫瘤全病程管理時受阻。

比如,前列腺癌是一種典型的惰性腫瘤,早期幾乎察覺不出症狀。面對檢查單上的異常指標,醫生在好心提醒病人進一步檢查時,往往容易遭到質疑,“我沒有排尿不暢,也沒有血尿,也不是專程來看這個病的,做檢查又花錢又浪費時間。”

瀏陽嘗試用自己的方式直擊痛點。2020年,瀏陽入選了第五批國家慢性病綜合防控示範區。縣政府牽頭了腫瘤專科聯盟,在瀏陽市人民醫院成立了腫瘤防治中心,從早期篩查、診斷規範、技術培訓、隨訪管理等來提升縣域醫院對腫瘤全病程管理的實力。同年,瀏陽市人民醫院還開展了前列腺癌篩查體檢中心模式,並嘗試聯動民營體檢中心共同開展篩查。一旦患者指標出現異常,就會開展精準高效的診療。不過,早發現、早治療,也需要患者自身對健康有意識,並願意配合。

良好的數據是瞭解疾病的基礎。面對海量龐雜的腫瘤患者檔案,缺少培訓的醫護人員難免對病人信息掌握不全。為了解決信息差問題,瀏陽正在完善全市腫瘤患者信息建檔工作,為當地患者建檔存檔。通過腫瘤防治中心,全縣醫院都可以直接瞭解到患者整個治療過程,屬於全病程管理的一部分。

實際上,只要早期干預到位,被誤診、被耽誤的悲劇完全可以避免。為全縣患者統一建檔,正是為了減少悲劇的發生。但同時,瀏陽有着149萬人口,僅一個病種的建檔工作信息量太大,其困難程度可想而知。

精準穿刺存在技術門檻,但體檢卻是鄉鎮也能開展的健康管理服務。由於受教育程度和健康意識較落後,生活在縣裏的人們往往對尋醫問診抱着牴觸心理。先進的技術、設施與服務來臨,反而得不到老百姓的信任。張志國曾多次下鄉開展前列腺篩查,但都效果不佳,只得先從轉診和篩查優勢人羣做起,通過一批人帶動另一批人,逐漸輻射鄉鎮。

張志國和前列腺健康篩查人羣做篩查諮詢 圖/受訪者

從2019年開始,縣醫院主動面向一些鄉鎮醫生開展短期培訓,宣傳PSA早期篩查的意義,同時也和教師、離退休幹部等社團進行前列腺增生和前列腺癌篩查支持的宣教。堅持了兩年後,這些項工作都收到預期的效果,來自鄉鎮的異常病人會轉到縣醫院來。

一個早篩早治的診療生態網絡已經在瀏陽逐步形成。

.更優的選擇

縣域醫療近年來發展迅速背後,是醫保支付能力的提升,看病貴、看病難的問題逐步得到解決。

從2003年建立新農村合作醫療制度開始,中國就已經鋪開了全民醫保之路。各項醫保制度在各個時期在保障羣眾基本醫療、防止因病致貧方面等發揮了重要作用。經過十年的努力,一張全民醫保網絡宣告搭建完成,覆蓋了全國至少90%的人口。特別是隨着2016年城鄉居民醫保的整合,縣域制度保障能力不斷提升。

“門診量翻倍,住院牀位從200張一下子擴到500張。”回顧二十一世紀頭十年的醫改之路,河北省承德市豐寧滿族自治縣醫院黨委書記白書臣最直觀的感受是患者需求的增加,“原來沒錢看病的,現在都來看病了”。

在農村醫保尚未普及的年代,白書臣見到了太多“半道回家”的病人。孝順的兒女看到父母病了就送到醫院,但住了一兩天就哀求:“醫生,還是讓我爸媽回家吧,我們自己買點藥吃。”藥要挑便宜的買,檢查和住院的花費也得省,“費用”是橫亙在“看病”面前的巨大障礙。大多數人的想法是“小病,挺一挺就過去了”。

而門診和住院量的提升,讓醫院有了更多資金髮展技術、吸引人才,精湛的技術又吸引着病人源源不斷地湧入。後來,縣醫院又通過和當地民政局合作,調降醫保起付線、提高報銷比例,最終擺脱了收入落後局面。

圖/新華社

基本醫療需求有所保障後,醫改下一階段的目標是以健康為中心。如今在縣裏,各類疾病的發病率提高,病人的需求逐漸增加,與此同時,醫保資金吃緊,也是擺在支付方面前的重要問題。如果能在疾病早期有所察覺,既能讓患者生存獲益最大,也節省了醫保支出。

早篩早診從癌症手裏“搶”回了諸多患者治療的主動權。一年前,由中國縣域醫院院長聯盟、國家呼吸疾病臨牀研究中心、中國醫科院呼吸病學研究院發起,阿斯利康等多方支持的“雙肺篩查”項目在豐寧落地。白書臣曾經接診了一位55歲、左肺有結節的女性患者,當時門診和觀察數據都沒有指向肺腺癌,但縣醫院進一步邀請北京大學人民醫院的醫生遠程會診,認為符合早期腺癌的情況並建議手術。一個月後,患者到北京腫瘤醫院就診,切掉了左肺病灶,共住院三天,總住院花費8萬,醫保報銷5萬。如果沒有及時切除病灶,這位患者將會經歷痛苦且昂貴的治療,生存效果也無法得到保證。

像在一條充滿變化的河道上流動,人的健康狀態是緩緩流淌的河水,需要通過定期篩查,感受整體的走向並及時干預,才能避免無可遏制的墜落癌症懸崖。生命是以月還是年計,治療花費是數萬還是數十萬,則取決於早篩。

目前,隨着豐寧“雙肺篩查”項目的推進,已經有2-3例肺癌患者接受了手術治療,還有幾十例肺結節隨訪。同時,豐寧通過衞生經濟學模型,評估了篩查的經濟性,説明在很多患者能承受的治療費用內,早篩早診可以極大節約後期可能因為慢阻肺急性加重所產生的高昂的醫療支出,減小當地醫保的壓力。

據悉,相關研究摘要已被2021年第26屆“國際藥物經濟學與結果研究協會(ISPOR)”年會接收,併入選壁報展示,縣級醫療研究走向了國際,供全球90多個國家的衞生保健和衞生經濟學專家們交流。

而這只是第一步。早篩項目的可持續,真正做到早期發現、少漏診、及早地給患者提供優質的診治方案,需要銜接好每個環節。

縣域健康生態需要多方攜手共建。以篩查為起點,撬動診療能力提升,推進標準化規範化的典型案例不止豐寧一個。

早在2018年5月,在中國衞健委的指導下,中國醫師協會呼吸醫師分會、中華醫學會呼吸病學分會、呼吸專科醫聯體、國家呼吸質控中心共同發起,阿斯利康等多方提供支持的PCCM呼吸與危重症醫學科項目落地,這意味着豐寧有哮喘、慢阻肺、肺癌、睡眠呼吸疾病、戒煙治療等疾病的患者將獲得專科化、專病化的高質量診療,並且能在家門口的醫院接受與市級醫院同等質量的呼吸相關疾病診療。

白書臣在呼吸與危重症醫學科會診。 圖/受訪者

湖南省瀏陽市、河北省承德市豐寧滿族自治縣,只是眾多縣域醫療跑步前進的代表,他們的故事仍在繼續,秉持着為縣域百姓帶來健康保障的初心,越來越多的社會力量也加入其中,共同續寫着縣域醫療的新篇章。

糖尿病、慢阻肺、前列腺癌……越來越多的重疾在縣域醫院有了被救治和長期管理的機會。隨着國家推出的數項醫改政策,讓診療水平有限的縣域醫療衞生機構,看到了向上的可能。

如果將醫院比作高樓,診療水平便是軟裝修,那麼正確的“方向”和並肩的“盟友”便是一條助力跑道,將蜿蜒未知的前方不斷變得明朗。好比在泌尿腫瘤領域,阿斯利康聯合碧迪醫療、貝克曼庫爾特、祥生醫療、科炬生物多方合作伙伴共同打造了縣域泌尿腫瘤生態圈。得益於生態圈的賦能,全國多個縣域在泌尿腫瘤的診療一體化全病程管理能力上得到了提升。

在中國的廣袤土地上,縣醫院如星火般遍佈,是基層羣眾最近的守護。而真正讓“大病不出縣”成為現實,還需要更多點燃縣域星火的“革新者”,助力搭建診療體系,讓規模龐大的縣級地區人羣認識到疾病,才有可能開展識別診斷,將關口前移。

(文中王原、林毅為化名)